苍溪县医疗保险城乡统筹情况分析

苍溪新型农村合作医疗管理中心　　罗尧年

一、全县城乡居民基本医疗保险发展沿革

苍溪县新型农村合作医疗保险于2004年启动，隶属于县卫生局管理。2009年，全县开展城乡统筹试点工作，将医疗保险纳入城乡统筹范畴，探索和建立了城乡居民一体化的医疗保险制度，实现了城乡居民基本医疗保险从管理到制度上的“两统一”。一是统一了城乡居民基本医疗保险管理体制，将新农合管理中心整体划转到原劳动和社会保障局。于2012年8月，将县医保局经办的城乡居民医疗保险业务调整到县合管中心统一经办管理，全县城乡居民基本医疗保险实现了在一个部门、一个平台办理相关业务。二是统一了城乡居民基本医疗保险制度，将城镇居民医疗保险和新农合制度合二为一，统称为苍溪县城乡居民基本医疗保险，并出台了《苍溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》（苍府办发〔2010〕17号）文件，参保缴费的标准设定为三个档次：一档对应新农合档次，三档对应城镇居民档次，二档为过渡档次，城乡居民可根据自身经济承受能力和医疗需求，选择参加不同档次的医疗保险政策“套餐”，按选择的参保缴费标准享受相应待遇。通过近8年的逐步建设和完善,全县已初步建立了城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡居民医疗救助“三项”基本社会医疗保险制度，实现了全覆盖。目前，虽然城乡居民基本医疗保险保障水平较低,但有效缓解了普通老百姓“看病难、看病贵”的问题,同时在“保大病”方面发挥了重要作用，减轻了城乡居民重大疾病经济负担，在一定程度上解决了看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫的问题。由于城乡二元体制分割以及行政体系的原因,目前的制度设计仍带有明显的城乡二元化特征,制度供给之间缺乏关联性,不同制度间的人群享受的医保待遇不同。从分析我县城乡居民医疗保险统筹现状入手,结合现在整合模式运行中出现的一些问题,做一些肤浅的思考。

二、全县城乡居民基本医疗保险保障现状

（一）近8年收支情况比较（2016年数据截止6月）

从近8年全县收支情况看，呈现出“四增加三较大”的现象，即：逐年个人筹资标准及各级财政补助增加、基金总量增加、基金支出增加、住院人次增加（住院率逐年增加1%以上，达13.3%）和参保人数波动较大（参保人数最高与最低比波动值近6万人）、基金支出总量波动较大（2014年与2015年基金支出比波动值近1000万元）、基金政策性支出较大（平均占了当年基金总额的13%左右，政策性支出基本上抵消了当年的补助增量）。

（二）近4年住院补偿效果比较（2016年数据截止6月）

从近4年全县住院补偿情况看，次均费用逐年上升，政策范围内县内住院补偿比平均为61.55%、实际住院补偿比平均为48%；政策范围内县外住院补偿比平均为36.63%、实际住院补偿比平均为26.03%。筹资标准逐年提高，各级财政补助逐年在增加，补偿方案确定的起付线在降低、补偿比在提高，但参保居民享受到的实际补偿比却不高，受益不明显。这不得不令人反思，城乡居民基本医疗保险缴费标准由省确定,中央、省、县多级财政补助,缴费标准不分人员类，筹资方式采取政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，由于参保人数逐年减少，资金总盘子减小,支出波动性比较大,总体保障能力不足。

三、城乡居民基本医疗保险统筹中存在的问题

（一）制度体系碎片化,统一政策难

一方面,受试点效应影响,全县新型农村合作医疗保险虽已基本实现全覆盖,运行模式与其他县区虽大相径庭,但没有形成全市统一的制度，还普遍存在各统筹县区筹资水平相近,报销水平千差万别的现象,加剧了碎片化。另一方面,在城乡二元体制背景下,城乡居民以户籍、身份、区域为依据,被分类设计在不同的制度框架内，这无疑加剧了制度碎片化,增强了多元基本医疗保险体制的封闭性,短期内政策统一的代价和成本较大,如全市按待遇标准统一的“就高保障”原则,将对基金统筹平衡带来很大压力。

（二）基金运行压力大,控制风险难

基金安全运行是医疗保险健康发展的重要保证。医疗保险统筹不同于养老保险统筹,实行的是“即保即付制”,提高统筹层次后,基金支出风险将会大大增加。这种风险将集中体现在以下三个方面:

1.基金征缴难度加大

城乡居民基本医疗保险实行自愿参保原则,没有参保年限的限制,无法形成稳定的筹资机制。缴费尽管绝对额增加不大,但与现在农民缴费相比,增幅较高,特别是对处于低保边缘的困难人群和建卡贫困户来说,压力较大。目前全县已经暴露出“逆向选择”、筹资成本高等问题。由于过度医疗费用较高，参保居民受益不明显，报费流程规范后，手续要求更加严格，导致城乡居民对医保政策认知有误区，不理解有抵触，人群没有全覆盖，加之长年务工在外永久居住人数增加，县内、县外参保对接有断档，其它保险的冲击等因素导致基层参保工作推进乏力，缴费人员逐步减少,影响了参保缴费率的稳步提升。

2.基金支出压力加大

一是随着医改的深入，政策性支出增多，仅门诊统筹、大病保险、一般诊疗费和市县医改公立医院门诊诊查费等几项我县一年要支出近4500万元，政策性支出基本上抵消了新增筹资额的大部分资金。二是全县医疗机构的医疗收入纳入了财政预算，各医疗机构受收入分配制度影响，不得不追求医疗收入的最大化。三是随着人们生活水平的提高,医疗需求将会逐步释放,同时,人口老龄化不断发展,看病报销医疗费用的人则相应增多,增加了基金支出。几方面因素导致基金压力增大。目前全县医保基金供养系数虽处于安全范围,但未来几年,随着上述因素的加剧,供养系数将发生变化,深层次的矛盾会更加凸显。

3.控制医疗消费增长压力加大

近年来,对于总额控制管理，上级新农合管理部门没有明确的管控办法，在实际操作中我们只能根据全县的大概情况粗放的管理，加之县级医院治疗大病的能力不强，县域外转诊率高，我县的次均费用居高不下（次均住院费用比全市的平均值高出近800元），加之医患信息不对称,住院率逐年增加，最为突出的是,随着民营医疗机构规模的扩大、市场的开放,乡镇基层卫生服务组织由过去的“喂饭吃”改为“找饭吃”,竞争压力增大,可能会在短时期内造成一定影响,限制其积极性和主动性的提高。导致医疗费用增幅上涨较快,每年新增筹资额的大部分被上涨的医疗费用抵消，加大了基金支出。

(三)信息系统不连通,统一平台难

功能齐全、设置合理的医疗保险计算机网络管理信息系统,是开展医疗保险工作的重要基础,贯穿于基金的筹集、管理、报销等各项业务,涉及经办机构、参保单位、参保个人、定点医疗机构等多个主体。新农合信息管理系统从建立至今，使用时间较长，在对象、程序、标准、信息等方面缺乏有效的衔接，政策的合力尚未形成，存在一定的功能不足，不能适应现在的管理要求。一是参保居民可以在不同的乡镇缴费参保，但系统不能自动归集，导致系统内的重复信息、无用信息逐年增多。二是由于功能的不足，不能实现补偿方案的个性化，如意外伤降低比例报销、二三档自动识别和计算、未逐级转诊转院降低报销比例、建卡贫困户医疗扶持政策的落实等均不能在管理信息系统内自动实现。三是个人缴费未纳入系统经办，不能建立个人缴费和系统中参保的一一对应关系，在缴费参保上难以完全规范。实现城乡统筹,必须建立统一的信息管理平台,但事实上,各管理单位都从各自的实际需要出发,采取自建、自租或自用的网络建设模式,开发各自独立的信息管理系统,系统内部自成体系,可以毫无阻隔地实现“一卡通”,但各个系统之间却难以实现相互沟通和信息共享,形成了一个个异构的、封闭的“烟囱”系统。近年来,为维护参保人员利益、满足群众多样化就医需求,各险种之间积极探索本险种数据与其他险种“一卡通”式结算并网,但这也仅限于同一经办部门之间的互联,数据的共享是单向的、局部的，导致了数据规范难，平台统一难、信息共享难。

(四)多部门分散管理,体制并轨难

我县从2009年就开展城乡统筹，虽实现了从制度到业务经办上的统一，但新农合和城镇居民医疗保险在省市分别属于卫计和人社部门管理，存在以下现状：

1.在申报财政补助时要分别向上级卫计和人社部门申报，统计报表也要分头上报，并且群众参保时没有区分农民和城镇居民的身份，农民和城镇居民都纳入了新农合信息系统管理，因此要如实准确的上报新农合和城镇居民的相关数据存在较大的困难。

2.在行政上虽隶属于人社，但业务上既要接受上级卫生行政部门对新农合工作的指导、检查和审计，又要接受上级人社部门对城镇居民工作的指导、检查和审计，事实上存在双重管理，特别是在一些具体的政策执行上难于取舍。我县的城乡居民医疗保险政策基本上以省市的新农合指导意见为基础，使用的是《四川省新农合用药目录》、《四川省新农合诊疗项目服务范围》，但如果上级人社部门对城镇居民医疗保险有什么政策规定，参保居民也要求我们要执行。如果两方面的政策都执行，则服务范围扩大、基金压力增大，不执行则群众有意见会反复上访。这些“各自为战”的格局不利于医疗保险城乡间、地区间、险种间的协调发展。

3.城乡居民医疗保险覆盖面广、工作量大。县合管中心现实有工作人员15人，要对已定点的117家医疗机构，其中市外25家（省定），市内、县内92家（市定或自定），定点村卫生室718个，常年参合人数59万余人，住院报账7.8万人次进行监管，人均达7.8家医疗机构、47.8个村卫生室、5200个住院人次。由于监管力量薄弱，医院放宽入院指征、挂床、压床等现象不能有效杜绝，医院的住院人次增加，分配的总额被突破，患者实际补偿比不高，增大了供需矛盾和管理难度。因此，要达到全覆盖实属困难，无形的导致基金监管断档大、盲区多。

四、统筹城乡居民基本医疗保险的肤浅建议

（一）理顺管理体制。为加强医疗保险经办管理和服务能力的建设,将分属于不同部门管理的职能移交至一个行政部门,按照“人随事走,分步到位”的原则,成立“医疗保险管理局”，调整职能，整合机构，形成一体化医疗保障管理体系。

（二）整合制度框架。在职能机构完全整合后，制定颁发《全县基本医疗保险管理办法》,迈出政策制度实质化的统一城乡一体化步伐，做到制度贯通,允许不同医疗保险险种之间相互转换衔接，缴费分档自愿选择,参保人根据能力自由选择不同档次。缴费与门诊待遇挂钩,住院和大病待遇挂钩,平稳推进。

（三）整合信息系统。在制度一体后整合医疗保险信息管理系统,统一基础数据和技术标准,将所有参保人群纳入一个信息系统内管理,参保人可在全市所有定点医疗机构和定点零售药店范围内自行选择定点、就医、购药,并可直接刷卡结算,享受及时结算和实时救助的待遇。这样，既减轻参保人员医疗费用负担,又在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的矛盾。

（四）加强经办管理。医疗保险的管理和经办,涉及社会方方面面,专业技术性强、程序繁多、资金流动频繁、参保人员要求高,必须建立一套健全的管理体制,形成规范的运行机制,才能确保制度的平稳运行。经办机构是医疗保障制度的具体执行者和操作者,是推动制度建设的根本力量。在经办机构建设方面,既要建立必要的、能够满足业务发展需要的经办队伍,又要不断创新经办理念,简化经办流程,充分发挥网络技术的作用,采取政府购买服务等多种形式,提高工作效率,减少经办成本,加强经办人员培训,提高经办能力。