关于开展广元市工伤康复协议机构申报工作的公告
根据《四川省人力资源和社会保障厅关于印发<四川省工伤保险协议机构管理办法>的通知》（川人社规〔2025〕4号）文件规定，结合我市实际，开展广元市工伤康复协议机构申报工作，现将有关事项公告如下。
一、申报条件
申报成为我市工伤康复协议机构，应当具备以下基本条件：
（一）具备二级及以上康复专科机构条件，或二级及以上医疗机构资质，符合条件的各级工会所辖的“工人疗养院”，退役军人事务部门管理的“优抚医院”，依托乡镇卫生院或社区卫生服务中心等建设的尘肺病康复站（点）、残疾人康复服务机构；
（二）设有专门的康复病房；
（三）有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室，有较为完善的康复器械和设备；
（四）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（五）遵守国家和省关于医疗服务和药品的价格政策；
（六）遵守工伤保险法律法规；
（七）具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件，能实时交换工伤康复数据信息，并能与社会保险经办机构联网结算工伤康复费用。
二、申报材料要求
参与工伤康复协议机构申请的机构应向执业地点所在地的社保经办机构提交如下纸质版申报材料：
（一）《四川省工伤康复协议机构申请表》（一式三份）；
（二）基本医疗保险医疗康复机构有效服务协议书；
（三）康复专科机构或医疗机构等级批准文件；
（四）康复设施设备资料（康复病房，康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室，康复器械和设备配置等相关资料）。
三、申报程序
（一）申请
符合条件的各机构填写《四川省工伤保险医疗（康复）协议机构申请表》，并将申报工伤康复协议机构所需要的材料和数据（真实性和合法性由申请机构负责）在7月28日至8月1日期间向执业所在地社保经办机构提出纳入工伤康复协议机构申请，未在时间段内进行申报的，逾期不予受理。
（二）评估公示
各级社保经办机构即时受理申请，按《四川省工伤保险协议机构管理办法》对申请材料是否齐全进行初步审核。对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知康复机构需要补充的材料。对申请材料齐全的，应当在5个工作日内出具初审合格结果告知书，并及时将申请材料和初审合格结果告知书向所在市级社保经办机构报送。
市级社保经办机构负责组织资质评估小组，对初审合格的康复机构进行资质评估，并在出具初审合格结果告知书之日起90日内作出资质评估结论。从评估合格的机构中按照分数择优选择2家（其中市本级机构1家，县区机构1家）作为拟签订工伤康复协议机构，并在广元市人力资源和社会保障局官网向社会公示，接受社会监督；评估不合格的，告知其结果。
（三）签订协议及授牌
公示期结束后，市级社保经办机构负责与资质评估合格的康复机构签订服务协议并授牌，并将协议机构名单及时报省级社会保险经办机构备案。
附件：四川省工伤康复协议机构申请表
附件
四川省工伤康复协议机构申请表
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单位全称： |
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主管部门： |
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单位地址： |
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邮政编码： |
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联系人： |
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联系电话： |
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填表日期： |
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四川省人力资源和社会保障厅 制 |
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一、告知承诺事项 |
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告知内容： |
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1.根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例》等规定，本单位及相关人员确认填报和提交的所有信息、资料真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的单位及其有关人员信息，用于核实承诺内容的真实性。如有不实或违规的，我单位及相关人员愿承担法律责任。 |
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承诺内容： |
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1.本单位及相关人员已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定。本单位及相关人员郑重承诺，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效。 |
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二、单位基本情况 |
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单位全称 |
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营业执照注册号 |
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取得证照时间 |
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注册或执业地址 |
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邮政编码 |
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经济性质 |
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经营性质（是否营利） |
是口 否口 |
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医院等级 |
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协议首次签约时间 |
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主管单位名称 |
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单位银行账号信息 |
银行名称 |
银行 支行（分行） |
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账户户名 |
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开户银行账号 |
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注册资金 |
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医疗用房建筑面积 |
平方米 |
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法定代表人 |
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法定代表人电话 |
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实际控制人 |
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实际控制人电话 |
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主要负责人 |
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主要负责人电话 |
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联系人 |
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联系人电话 |
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电子邮箱 |
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工作人员信息 |
总人数 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
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卫生技术人员 构成 |
医生 |
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护士 |
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医技人员 |
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其他 |
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合计 |
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床位情况 |
核定床位数： |
实际开放床位数： |
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门诊 |
科室： 个，其中工伤特色科室： 个 |
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住院 |
病区： 个，其中工伤特色病区： 个 |
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床位： 张，其中工伤特色床位： 张 |
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单位主要业务及特色介绍 |
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三、申报项目及服务能力 |
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申请前费用情况 |
门诊 |
住院 |
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门诊人次 |
门诊总费用 （万元） |
门诊次均 费用（元） |
住院人次 |
住院总费用（万元） |
住院次均费用（元） |
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总费用： 万元 |
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服务能力介绍（请对已开展医疗服务或工伤医疗服务年限、近三年业务收支情况 和门诊住院诊疗服务情况、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设、 承担工伤医疗服务能力如工伤医疗费联网结算等情况说明） |
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主要科室设置情况 （可只填写与工伤医疗有关的科室情况） |
科室名称 |
床位数 |
临床医师人数 |
注册护士人数 |
科室负责人 |
联系电话 |
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四、申报、审核意见 |
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申报单位 |
（盖章） 年 月 日 |
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评估组 |
评估组签名： 年 月 日 |
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市（州）社会保险经办机构意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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备注：1.工伤特色科室是指在工伤伤情治疗（救治）或职业病防治方面具有技术优势的科 室，如骨伤科、外科、眼科、烧伤科等。 |
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2.申请表一式三份，申请单位、县级社会保险经办机构、市(州）社会保险经办机构各 一份。 |
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3.第二、三项相关表格不够填写可另附页。 |
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