医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，建立和完善医疗保险经办机构内部控制制度，对积极稳妥地医疗保障体系建设、规范医疗保险管理、防范和化解基金风险、确保医疗保险基金的安全和完整，具有十分重要的意义。

一、内部控制制度的含义及工作原理

医疗保险经办机构内部控制制度是指内部各职能部门及其工作人员，在其内部分工相互制约、相互联系的基础上，采取一系列具有控制职能的方法、程序和措施，并加以规范化、系统化而形成的一整套控制机制，是医疗保险经办机构有效管理制度的重要组成部分。

为适应医疗保险业务工作的需要，医疗保险经办机构必须采取各种措施来加强内部各职能部门之间的相互控制，保证其业务活动的规范进行，进而促使各职能部门和人员尽职尽责，提高工作效率和工作质量。内部控制制度不只涉及财务部门，也不只是会计工作的需要，而是涉及到各个职能部门和各个方面的系统工程。为确保各职能部门的业务活动符合医疗保险工作目标，防错消弊，各职能部门在制定管理制度时，都应符合内部控制制度的要求。

二、内部控制制度建立应遵循的原则

（一）合法性。医疗保险经办机构内部控制制度的建立，首先必须遵循国家法律法规，力求将每一项经济业务活动控制在合法合规的范围内。

（二）适应性。要符合医疗保险经办机构规模大小、行业特点等实际情况。内部控制制度不是一成不变的，应随着政策的调整、业务流程的变化、信息化管理手段的进步，不断地修改、完善内部控制制度，以适应社会保险管理服务的变化。

（三）制衡性。对各项业务的处理要能体现出互相监督的作用，从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点。

（四）有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。

    （五）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。

三、我县医疗保险内部控制制度建立现状

我县医疗（工伤、生育）保险经办机构在建立内部控制制度中高度重视、规范运作，保证了各项基金管理活动的有效开展。

1、结合实际建立制度。2007年，我局在总结过去多年管理经验的基础上，借鉴兄弟单位的管理办法，结合本单位实际，制定了一系列的组织、业务、财务和信息系统等管理规程、制度和办法，强化了基金内部控制制度化建设。编制了《工作手册》，涉及行政管理制度、各级工作职责及单项业务制度等规程、制度72项，各类制度的建立，为提升医保基金管理水平奠定了扎实的基础。

2、规范流程强化执行。我局以制度为基础，着重于制度在实际工作中的执行。在组织机构控制方面，人事管理基本到位，政务公开透明；在业务运行控制方面，经办规范到位，业务间相互监督、制约关系明显，特别是在业务经办过程中，注重审核把关，无论是人工操作还是计算机管理，均留存明晰的审核痕迹；在基金财务控制方面，严格执行基金收支两条线管理等基金会计管理制度，基金支付责任制落实到位，多年来，经市、县和主管局多次审计，均未出现任何问题；在信息系统控制方面，强化计算机操作人员的素质，对数据录入、修改、访问、使用、保密、维护等均设置了权限。

四、内部控制制度建立中存在的薄弱环节

（一）内控制度尚需进一步健全。一是业务档案资料保管制度虽已建立，在业务经办过程中，也对涉及的相关资料进行了留存、归档、立卷和保管，但无明确工作人员职责界定。二是要加强对内部控制工作中效率原则的考虑。个别业务窗口工作人员业务不熟练，工作效率较低，办事群众意见颇多，也影响了机关公众形象。

（二）内部组织控制不够健全。一是岗位设置时，因相关专业人员短缺，个别岗位的不相容部门和职务没能完全分离，导致缺乏相互制约的机制。二是要明确内部责任追究。在实际业务操作中，一旦造成失误，要有效追究操作人员的相关责任。

（三）内部控制目标略显狭窄。目前内控制度建立和管理的重点尚在基金收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规性控制上，但对基金管理活动风险的分析和控制不够。特别是忽略评估和控制，诸如自然灾害、社会突发事项等隐性风险事项，因为起初似与基金收支无关，但其发展结果因涉及政府形象而对基金形成了风险。

（四）内部审计作用发挥不够。内部审计除了包括审核会计账目外，还包括稽查、评估内控制度完善程度和内部工作效率，并向管理者提出建议和意见，内审根本上就是内部控制系统监控的必要方式。但实际工作中，因工作量大而人员少的原因，致使对内控制度必要的定期检查和日常监督未能落实。

（五）信息系统资料监控有待强化。计算机系统操作、管理权限设置没有形成相互制约的机制，对数据资料的录入、变更缺乏有效的监控措施而容易出现问题。

（六）内部控制全局意识还需加强。目前，我市工伤、生育保险已实行市级统筹，医疗保险仍为县级统筹，市级医疗（工伤、生育）保险经办机构对区县医保经办机构内部控制管理的监督与指导不够。

五、对完善内部控制制度的思考与建议

（一）进一步强化基金内部控制意识。

一是强化基金风险管理理念。随着管理环境不断变化，医保基金将会面临越来越多的风险（如：信息系统风险、决策风险等），这就要求在基金内控管理中重视并强化风险管理，对一些可能预测的风险利用内控机制将其消灭在萌芽状态，从而最大程度降低医保基金运行风险。二是建立领导责任追究制度。应当充分发挥主管部门和外部监管部门的作用，针对经办机构领导的职责建立约束制度，有效杜绝不良行为的发生。三是重视内控成本效益和效率。结合经办机构实际情况，探索实现以最低的成本达到最佳的管理效果和工作效率。

（二）进一步加强内部组织控制。

一是对科室、岗位设置的形式力求科学和合理。定期分析内部科室设置、岗位分工的合理性和有效性，形成各负其责、运转协调、互相制衡、规范运作的分配结构，给医保基金管理工作提供一个相对良好的环境。二是重视内部纪律的控制。根据自身特点，针对具体岗位制定相应的内部纪律，并增强内部控制制度落实的刚性。三是对重点岗位要建立轮岗制度。

（三）进一步加强业务流程的控制。

一是做好基金内控建设各项基础工作。进一步建立健全相关制度，对经办业务环节进行全面的梳理，在合理确定业务运行的风险点和关键环节、关键科室、关键岗位的基础上，明确内控的相关职责和监督检查标准，兼顾操作实际，把一些潜行的且合乎要求的业务环节、管理办法等制度化，促使从制度上规范经办行为，堵塞漏洞。二是采取有效措施将基金内控要求融入业务流程优化和信息系统开发建设之中，从根本上预防和控制管理风险，维护基金安全完整。

（四）加强信息系统建设管理控制。

一是进一步加强信息系统建设。尽快实现社保基金省、市、县三级联网。二是加强对数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理，加强对信息系统数据的监控，建立数据远程备份机制，确保数据安全。三是对于涉密信息需要在网上传输的进行加密处理。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

（五）完善上级对下级内部控制的指导机制。

市级经办机构要积极探索对县、区社保基金内部控制实施监管的办法。在业务运行、基金财务、信息系统控制方面积极对县区给予指导与监督，重点探索监管区县基金管理内控的办法，确保全市社保基金内控管理取得实效。

    在医疗保险经办机构内建立运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制制度体系，可以有效地提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力，保障医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。