广元市职工大病保险方案（试行）公示

根据四川省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）“有条件的地方可以将城镇职工纳入大病保险制度”精神，结合我市医疗保险工作实际，经广元市医疗保险管理委员会专题研究决定，城镇职工补充医保政策停止执行，实施城镇职工大病保险。按照我省重大行政决策程序规定，现将《广元市职工大病保险方案（试行）》公示，如有意见和建议，请即时向我局反馈。

联系人：车大东，电话：3304590。

附件：广元市职工大病保险方案（试行）

广元市人力资源和社会保障局

2017年12月18日

广元市职工大病保险方案（试行）

为进一步完善我市城镇职工医疗保障制度,提高重特大疾病保障水平,根据四川省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神和市医疗保险管理委员会要求，结合我市实际，制定城镇职工大病保险方案（试行）。

一、总体思路

整合城镇职工补充医疗保险，建立城镇职工大病保险。坚持“政府主导、保障适度、专业运作，责任共担”的原则稳步推进我市城镇职工大病保险制度建设。

二、资金来源和统筹层次

（一）资金来源。城镇职工大病保险资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中统一划拨，参保个人不缴费，原补充医保费不再收取。

（二）统筹层次。城镇职工大病保险以市为统筹单位，全市统一政策，统收统支，统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。参加了广元市城镇职工基本医疗保险的人员。

（二）保障范围。城镇职工参保人员住院或特殊疾病（二类）合规医疗费用在按基本医疗保险政策规定支付后，个人负担超过一定数费用的费用，纳入职工大病保险保障范围，从２０１８年１月１日起，参保职工享受大病保险待遇。

（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的未超过医保支付限额的医疗费用。

（四）赔付标准。我市城镇职工大病保险一个保单年度内，单次或多次住院个人负担的合规医疗费用累计超过1500元（起付标准）的部分，分段计算、累加支付，不设封顶线。分段赔付比例为：起付标准以上至3万元赔付70%，3-5万元赔付75%，5-10万元赔付80%，10万元以上赔付90%。

四、风险控制办法

参照现行城乡居民大病保险经办管理模式，由保险公司与市医保局签订大病保险承办合同，约定双方权利与义务。按照净赔付率95%计，保险公司实际净赔付率低于净赔付率10个百分点以内的资金结余额，50%比例返还基本医疗保险基金；实际净赔付率低于净赔付率10个百分点以上的资金余额，全额返还基本医疗保险基金；实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间亏损额由基本医疗保险基金和保险公司各分担一半，超过110%以上亏损额由保险公司全额承担。