大病医疗保险制度可持续发展

及待遇保障效果分析的调查与思考

城乡居民大病医疗保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。在2013年8月前全市集中统一完成了保险公司招标工作，大病医保资金也从医保基金中全额划转到市指定的大病保险专户。从全县看，从2013年第四季度起到目前已经有2730人实现大病医保待遇，单次补偿最高金额达22.56万元 ，已支付 1634.58万元，大病医疗保险制度，正在为“因病致贫”和“因病返贫”的困局破题。但在实际经办推进的过程中，如何全面实施也成为城乡居民关注的问题。

一是资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。依据六部委规划，未来保险实际支付比例不低于50%，保障标准以患者年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。操作方式为政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。事实上，这也是政府向商业保险机构购买大病保险的服务模式。在这一模式中，大病保险的筹资来源为，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。据卫生计生委的相关统计数字显示，这一模式在以往的运行中已经取得一定经验。以往的经验，或许在新的一年中，大病医保全面推行可以顺利实施，但不可忽视的一个事实是使用资金将会成为压力。2015年2月10日《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布，预测2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象。到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。根据相关规定，城乡参保参合居民以人均20元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金，大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。然而，目前全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。对于不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别。“开展大病医保的一个原则就是要确保新农合的保障水平不降低，而新农合基金一直是‘满负荷’运行，那么在筹措大病医保资金时只能看各地能力了，大病医保的一次性支付风险很大，因此有必要提高大病保险的统筹层次。

二是医疗费用增长也给大病医保基金支出带来压力，如何控制费用增长值得关注。2015年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助标准从每人每年320元提高到380元。有专家提出，适当提高大病医保筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加-医疗费用上涨-收支缺口加大-再提高筹资额-费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，这不是可持续的运营模式。如：我县2014年按人均20元/人.年计支付额已达1300余万，若再提标这一额度势必还会增大。将大病医保、一般门诊诊查费、21种重大疾病、慢性病等医改这些政策性的支出概算，基本抵消了近两年的筹资增长额，导致医保基金出现“两小两大”的现状,即：患者住院补偿比例增幅较小，医疗机构次均增幅较小，基金管理难度加大，基金的风险加大。这使得基层的管理机构处于两难的境地。

三是对患者一方的约束更是大病医保设计中需要加大完善的地方。目前大家对如何改革医院和药品定价讨论比较多，都认为患者是医疗体系中的弱势群体，因此都不愿去强调如何约束患者行为。但实际上，这是不可回避的问题。当前在医保报销比例比较高的情况下，病人对医疗费用变得不敏感，无论是否需要，对昂贵的药品和治疗方案的需求都大幅增加，要分清楚合理和不合理的治疗不但非常困难。而且，很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种制度安排进一步助长了患者选择高费用的治疗方案，这是医保支出大幅上涨的主要原因之一。“一方面希望减轻医疗负担，另一方面又会鼓励过度消费，这是大病医保面临的困境，还有待通过设计更为精细化的保险报销规则缓解这一矛盾。”

四是大病医保政策的宣传及办理程序还需完善。大病医保政策的宣传还有断档和盲区，办理程序还有待优化，在便民上还需完善。如：患者申报大病补偿时，要提供补偿单、病例、费用清单等，必然要再次打复印，这不但让患者嫌烦锁，还增大了基层管理机构的工作量。

总之， 城乡居民大病医疗保险虽正在为“因病致贫”和“因病返贫”的困局破题，但若不加快大病医疗保险补偿流程规范、补偿时限缩短、补偿政策引导，势必会使设计这一政策的目的打折扣。

                               （苍溪县新农合管理中心    罗尧年）